29. 1. 2015
Je hranice mezi zdravím a nemocí jednoznačně definovaná?
Vážený pane doktore,
rád bych se Vás zeptal, zda souhlasíte s psychologem Štroblem v tom, ze v psychologii a jiných humanitních vědách nelze zpravidla uplatnit dialektické členění na „buď anebo“ a většina jevů se tomuto členění vymyká. Opravdu není možné stanovit objektivní mez, kdy už je člověk duševně nemocný, jako je tomu v somatické medicíně?
Viz Štroblův článek na "aktualne.cz"
Dekuji za odpověď. Zdeněk Brom
V souvislosti s neostrou hranicí mezi zdravím a nemocí či s kategoriální klasifikací nemocí zní možná překvapivě názor, že se stanovováním objektivních mezí, za kterými už jde o nemoc, má somatická medicína stejné problémy jako psychiatrie, která – na rozdíl od psychologie - patří do medicíny, nikoliv do humanitních věd. Problém je spíš v tom, že objektivní ukazatele chorobných stavů, jež se zjišťují pomocí laboratorních vyšetření a zobrazovacích metod, lze v psychiatrii, jež se v diagnostice stále spoléhá hlavně na rozhovor, využít pouze v omezené míře. To však neznamená, že by na tom s klasifikací byla somatická medicína oproti psychiatrii nějak skvěle. Laboratorní vyšetření totiž mívají ne úplně dostatečnou senzitivitu (citlivost; vyjadřuje se v procentech a udává, kolik z těch, kteří by určitým testem měli být zachyceni, je skutečně zachyceno), specificitu (kolik z těch, kteří by neměli být zachyceni, skutečně není zachyceno) a spolehlivost (kolik z těch, které test zachytil, mělo být vskutku zachyceno). Máme-li tedy skupinu 4 mužů, u nichž jeden má rakovinu prostaty, ale test vyjde pozitivně u dvou (jeden je tedy „falešně pozitivní“), má test 100% citlivost, 67% specificitu a 50% spolehlivost. K tomu přistupují otázky koncepční a filosofické: je zubní kaz nemoc, když ho má skoro každý? A co takhle trochu křivá páteř, odstáté uši nebo o 1mm kratší levá noha? Je to normální? Jestliže ne, pak není zdravý (normální) nikdo. Tak kde je ta hranice? Konceptualizace mnohočetně (multifaktoriálně) podmíněných onemocnění je u duševních poruch obdobná jako u tělesných: (1) rizikové faktory, (2) přídatné faktory a (3) „katastrofa“. U kardiovaskulárních poruch může být příkladem (1) výskyt onemocnění v rodině, časná výživa, (2) dieta s přemírou tuků a cukrů, málo pohybu, kouření a (3) ucpaná koronární céva a infarkt. U afektivních poruch je podobným příkladem (1) výskyt onemocnění v rodině, zneužívání a zanedbávání v dětství, temperament, (2) životní události, drogy, alkohol a (3) velká deprese. Přičemž rozhodování, co ještě není deprese a co už ano je asi tak kategorické jako u vysokého tlaku, tělesné výšky či krevního cukru. Tj. hranice jsou arbitrární (věcí dohody mezi odborníky) a do určité míry neostré. Ono to kategorické „buď anebo“ (on-off, nula-jedna) neplatí tak úplně ani ve fyzice, zejména ne v kvantové. Jeden z návrhů, jak se s tím v psychiatrii vypořádat, je tzv. dimenzionální diagnostika. Nakreslete si třeba tři úsečky, které se ve středu protínají (vznikne jakási hvězda) a na každou si od středu nanášejte míru, v jaké skórujete v určité dimenzi: deprese, úzkost, zapomnětlivost, nespavost, psychoticismus apod. Vznikne jakási pavučina, u každého trochu jiného tvaru, jež by mohla být diagnózou. Tím by se z nouze udělala ctnost.