Höschl C.: Diagnóza a léčba schizofrenie. Reflex 37/2021, str. 68

16. 9. 2021


Dobrý den, pane profesore,
rád bych Vám položil tyto otázky: 1. Soudní znalec z oboru psychiatrie nám sdělil, že diagnóza schizofrenie vyžaduje šestiměsíční pozorování pacienta. Jakými pravidly se řídí čeští psychiatři a zejména lékaři v NUDZ? 2. Soudní znalec také sdělil, že depotní antipsychotika se nemohou aplikovat bez spolehlivé diagnostiky, jinak může dojít k nepřiměřené medikaci a předávkování. 3. Nakonec bych se rád zeptal, zda je v pořádku, když psychiatr píše policii sdělení, že pacient není schopen výslechu, když tento pacient není zbavený svéprávnosti, je pouze v ambulantní péči a běžně komunikuje? Nemohlo se jednat o zneužití statutu psychiatra k zamezení svědectví? Neměl stav pacienta posoudit spíše soudní znalec?
Děkuji za odpovědi. P.Š., Praha

Šestiměsíční trvání poruchy vyžaduje k diagnóze schizofrenie Diagnostický a statistický manuál Americké psychiatrické asociace DSM. U nás (v ČR) je však závazná Mezinárodní klasifikace nemocí MKN-10, podle které k dg. schizofrenie (MKN-10) stačí 1 měsíc trvání symptomů, přičemž symptomy se zpravidla objevují dávno před prvním kontaktem s lékařem, neřkuli před první hospitalizací. Zprávy o nich máme většinou od předchozích lékařů, případně zaměstnavatelů, a od nejbližšího okolí. Nikde není psáno, že se musí jednat o prospektivní pozorování, ale o přítomnost příznaků, která je vyhodnocována zpětně i prospektivně. V mnoha případech tak lze tedy určit diagnózu již při prvním setkání, máte-li k tomu dost informací. Podobně jsou obecně v medicíně posuzovány i jiné poruchy a s léčbou se nečeká. Např. u pacientů s depresí, kteří se chtějí zabít, nečekáme 14 dní trvání příznaků potřebných k ověření diagnózy a zahájení léčby. U pacientů se závažnou poruchou paměti také nečekáme prospektivně 6 měsíců k zahájení léčby demence. Podobně u schizofrenie. Pokud jde o depotní antipsychotika (tj. dlouhodobě působící injekce), pak k jejich podání je spolehlivá diagnóza jistě nezbytná, proto se jí také v NUDZ náležitě věnujeme. Navíc otázka předávkování léky není jen otázkou diagnózy, ale též individuální citlivosti pacienta k léku a především dávky. NUDZ patří v ČR mezi průkopníky kontrolování sérových hladin antipsychotik, aby se předešlo možnému předávkování pacientů. Často se objevují zastaralé názory, že depotní antipsychotika nelze podávat zpočátku resp. v akutní fázi choroby, nýbrž až po čase. To je dosti rozšířený omyl - viz vodítka Psychiatrické společnosti České lékařské společnosti J.E.Purkyně (https://postupy-pece.psychiatrie.cz/specialni-psychiatrie/f2-schizofrenie/lecba-akutni-epizody-schizofrenie), která jasně doporučují depotní léčbu antipsychotiky jako jednu z možností již v akutní fázi. Tvrdí-li nějaký znalec opak, měli by mu sebrat licenci. Pokud jde o nutnost trvání předchozí léčby, to není nikde stanovené, je to zcela na rozhodnutí lékaře. Depotní AP lze nasadit například v případě nonadherence (nedostatečné spolupráce pacienta) anebo naopak na přání pacienta, pro kterého může být injekce jednou za měsíc daleko příjemnější než každodenní polykání tablet. A pokud jde o vyjádření lékaře, zda pacient je nebo není schopen výslechu na policii, pak ano, je to docela běžné, protože není-li psychotický pacient schopen výslechu, nemusí být k omluvě absence u výslechu zbaven svéprávnosti. A naopak, i nesvéprávný pacient může mnohdy výslech absolvovat. To je opět na rozhodnutí ošetřujícího lékaře. Znalec by k tomu byl třeba pouze na vyžádání policie, pokud by měla nějaké pochybnosti. Psychiatr se také snaží vyloučit rizika možného dopadu výslechu či jiného stresu na průběh onemocnění. Je na vyhodnocení lékaře, zda výslech jeho pacienta na policii takovým rizikem je či není. A je na policii, zda se s takovou zprávou spokojí či k zhodnocení stavu povolá soudního znalce. Jde-li o mediálně sledovaný a bulvárně propíraný případ, je znalecké posouzení více než žádoucí a je vždy podezřelé, když k němu nedojde. Každý pacient má právo si stěžovat, jestliže se svou diagnózou či léčbou nesouhlasí. Zdravotnické zařízení by svůj postup mělo obhajovat v řádném přezkumném řízení, nikoli v médiích, protože mnohé takto zveřejněné informace by mohly mít na pacienta vždy nakonec neblahý dopad.